近视眼医院手写病历在近视患者管理中的关键角色及未来展望
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2025-06-17 05:31:07
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以下是关于近视患者在医院就诊时手写病历的核心要点及规范要求，结合眼科病历书写标准和新临床实践整理而成：
一、病历书写基本原则
1. 客观真实：如实记录患者主诉、检查结果和诊疗过程，避免主观臆断。
2. 完整规范：涵盖主诉、现病史、既往史、专科检查、诊断及处理措施，使用规范医学术语。
3. 及时记录：门（急）诊病历需在患者就诊时完成；住院病历24小时内完成。
4. 语言要求：优先使用中文术语（如“晶状体”而非“晶体”），禁用非规范缩写（如“超乳”代“超声乳化”）。
二、近视病历核心内容
1. 主诉
格式：症状 + 持续时间（≤20字），例如：“双眼视物模糊3年，加重半年”。
2. 现病史
需详细记录以下内容：
视力变化：发生时间、缓急（突发或渐进）、是否伴眼红/眼痛/畏光等。
矫正情况：是否戴镜、眼镜度数、矫正效果及更换频率。
治疗经过：既往检查（如散瞳验光）、药物使用（如低浓度阿托品）、控制效果。
用眼习惯：每日近距离用眼时长、户外活动频率、阅读姿势等。
3. 既往史与家族史
眼部病史：斜视、弱视、眼外伤或手术（如角膜塑形镜使用史）。
全身疾病：糖尿病、高血压等可能影响视力的疾病，另起段落记录。
家族史：直系亲属近视、高度近视或遗传性眼病史。
4. 专科检查（重点项）
| 检查项目 | 内容要点 |
|--|--|
| 视力 | 裸眼视力、矫正视力（注明镜片度数）、小孔视力。 |
| 验光 | 电脑验光+主觉验光结果，散瞳后验光数据（儿童必备）。 |
| 眼压 | 非接触眼压计测量值（正常10-21mmHg），标注测量方法。 |
| 角膜与屈光介质 | 角膜曲率、厚度（OCT测量）、有无圆锥角膜；晶状体透明度（排除并发性白内障）。 |
| 眼底 | 绘图记录视盘杯盘比（C/D）、黄斑区病变（出血/变性）、视网膜周边变性灶。 |
| 眼轴长度 | 高度近视者必查（≥26mm提示高风险），对比历史数据评估进展速度。 |
5. 诊断与处理意见
诊断表述：
示例：“右眼轴性近视-6.00D，左眼轴性近视-5.50D；双眼豹纹状眼底”。
避免模糊诊断（如仅写“近视”），需注明类型、度数及并发症。
处理措施：
矫正方案：框架镜/隐形眼镜/角膜塑形镜度数；手术建议（如ICL植入术）。
控制干预：低浓度阿托品处方、用眼行为指导（每日户外≥2小时）。
复诊计划：下次检查时间（如3-6个月后监测眼轴）。
三、特殊注意事项
1. 儿童青少年患者：
必须记录散瞳验光结果，区分真假近视。
注明家长对治疗的依从性及随访配合度。
2. 高度近视（≥-6.00D）：
重点记录眼底病变（如视网膜裂孔、黄斑出血）及视野检查结果。
警示症状：突发飞蚊症、闪光感应立即复查。
3. 手术相关病历：
术前：角膜地形图、内皮细胞计数、暗瞳直径。
术后：记录视力恢复、并发症（如干眼）、用药反应。
四、病历书写新趋势
AI生成式病历：部分医院（如上海复旦眼耳鼻喉科医院）推出AI系统，通过语音识别自动生成结构化病历，减少医生手工录入时间。
电子病历下沉：三级医院与社区医院共享电子病历，确保转诊时资料连贯性。
附：模板示例
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主诉：双眼视远模糊5年，戴镜-4.00D。
现病史：近1年度数增长50度，每日用眼8小时，户外活动不足1小时。曾用0.01阿托品6个月，控制效果一般。
专科检查：
视力：OD 裸眼0.3 → 矫正1.0（-4.50DS）；OS 裸眼0.4 → 矫正1.0（-4.00DS）
眼轴：OD 25.3mm，OS 25.1mm（较2024-01增长0.2mm）
眼底：双眼视盘C/D=0.3，黄斑中心凹反光存在
诊断：双眼轴性近视（OD -4.50D，OS -4.00D）
处理：
1. 配镜：全矫度数，抗疲劳镜片
2. 控制：0.01阿托品 qn，每月监测眼压
3. 行为干预：每日户外活动≥2小时
4. 复诊：2025-09-01复查眼轴及眼底
规范书写病历是近视精准防控的基础，尤其需关注儿童进展性近视和高度近视的并发症记录。若需完整病历模板，可参考《近视防治指南（2024年版）》或眼科专科文献。
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